Врожденная дисфункция коры надпочечников (адреногенитальный синдром) - наследственное заболевание, при котором нарушается биосинтез гормонов коры надпочечников. Генетическое разнообразие нарушений биосинтеза кортикостероидов обусловливает клинический полиморфизм заболевания.

Эпидемиология. Вместе с муковисцидозом, финилкетонурией и врожденным гипотиреозом это одно из самых распространенных наследственных заболеваний. Его частота, по данным разных авторов, колеблется от 1:5000 до 1:65 000 родившихся, а частота гетерозиготного носительства мутантного гена равна 1:35 - 1:128. Факторами риска являются браки между родственниками, наличие в семье ребенка с адреногенитальным синдромом.

Этиология и патогенез. Причина болезни - дефект (мутация) гена, отвечающего за активность того или иного фермента в сложной цепи биосинтеза кортикостероидов. Около 90% всех случаев адреногенитального синдрома обусловлены недостаточностью 21-гидроксилазы. Мутантный ген локализован на 6р21.3. Тип наследования - аутосомно-рецессивный, т.е. оба родителя больного ребенка являются практически здоровыми гетерозиготными носителями указанной мутации. В таких случаях у 25% их потомства отмечается гомозиготность, что формирует клинические проявления болезни мальчиков. Умеренный дефицит 21-гидроксилазы (выявляется примерно у 2/3 больных) приводит к нарушению образования кортизола при минимальном сохранении минералокортикоидной функции. Биосинтез андрогенов при этом не нарушен, но сниженный уровень в крови кортизола стимулирует образование АКТГ гипофизом, который усиливает продукцию кортикостероидов.

Из-за того что глюкокортикоидный и частично минералокортикоидный пути блокированы генетическим дефицитом указанного фермента, в избыточном количестве синтезируются андрогены, причем еще в период внутриутробного периода. Лица женского пола в этой связи рождаются с признаками маскулинизации различной степени: от изолированной гипертрофии клитора до выраженного женского псевдогермафродизма. Половые внутренние органы правильно сформированы, но с возрастом прогрессирующая вирилизация вызывает значительную и, если поздно определен диагноз и поздно начато гормональное лечение, необратимую полную гипоплазию яичников. У мальчиков до момента рождения внутриутробная гиперандрогенизация заметных соматических признаков не имеет, лишь иногда отмечается макропенис, гиперпигментация мошонки, которые почти всегда расцениваются как индивидуальные особенности новорожденного, поэтому углубленное гормональное обследование по этому поводу не проводится. В дальнейшем накопление избытка андрогенов у мальчиков с 2-4-летнего возраста приводит к ошибочному преждевременному половому развитию: формируются вторичные половые признаки при отсутствии в тестикулах сперматогенеза. В общих чертах эта схема лежит в основе простой вирильной формы адреногенитального синдрома (вирилизирующая недостаточность 21-гидроксилазы).

Сольтеряющая форма адреногенитального синдрома встречается примерно вдвое реже простой вирильной формы. В основе ее патогенеза - тяжелый дефицит фермента 21-гидроксилазы, который приводит к выраженной глюкокортикоидной недостаточности и глубокому дефекту ферментных систем, вызывает минералокортикоидную недостаточность, обусловливает потерю солей (прежде всего натрия и хлора) и задержку калия с формированием соответствующей клиники уже на 2-3-й неделе жизни больного ребенка по мере накопления калийнатриевых нарушений солевого обмена.

Примерно 5% всех случаев адреногенитального синдрома обусловлено дефицитом 11-бета-гидроксилазы, который приводит как к уменьшению преобразования 11-дезоксикортизола в кортизол с шунтированием предшественников и возникновением гиперпродукции андрогенов, так и к уменьшению образования кортикостерона по альдостероновому пути с накоплением избытка дезоксикортикостерона, который имеет как минералокортикоидную активность, так и вазоконстрикторный эффект. Клинически это проявляется развитием артериальной гипертензии с раннего возраста, вторичными кардиоваскулярными расстройствами: у девочек - на фоне маскулинизации и вирилизации, у мальчиков - преждевременного полового развития. Эту форму заболевания иногда называют гипертонической (гипертензивной).

У 5% больных адреногенитальным синдромом отмечаются дефекты других гормональных ферментов биосинтеза коры надпочечниковых желез: холестерин-десмолазы, 3-бета-гидроксистерон-дегидрогеназы, 17-гидроксилазы.

Выделяют три основные формы адреногенитального синдрома: вирильную (простую), сольтеряющую и гипертоническую (гипертензивную).